Согласие пациента на медицинское вмешательство COVID-19


Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство


COVID-19



Я, __________________________________________________________________________,


(ФИО)


проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________________________


даю информированное добровольное согласие для проведения мне (представляемому мной лицу ______________________________________________ФИО и дата рождения несовершеннолетнего) исследования для диагностики новой коронавирусной инфекции COVID-19 медицинским работником       ООО «НАКФФ»  ____________________________________________________________________        


(должность, Ф.И.О. медицинского работника)


Настоящим подтверждаю, что мне в полной мере в доступной форме разъяснены правила проведения исследования.


Я проинформирован(а) о том, что в случае проведения исследования на COVID –19 анонимное тестирование в ООО «НАКФФ» не проводится. В случае получения положительного результата на наличие новой коронавирусной инфекции информация об этом будет незамедлительно передана в органы Роспотребнадзора по адресу моего проживания согласно требованиям действующего законодательства, а дальнейшие действия по изоляции и организации обследования определяются санитарным врачом.


Я проинформирован(а) о методе забора биологического материала на исследование. С данным методом согласен(сна).


Я проинформирован(а) о том, что результат лабораторного исследования не является диагнозом и для его обсуждения я должен(жна) обратиться к лечащему врачу, а также о том, что результат анализа отражает состояние на момент взятия биоматериала на исследование.


Я предупрежден(а) и проинформирован(а) о правилах профилактики заражения новой коронавирусной инфекцией (соблюдение режима изоляции согласно установленным требованиям, соблюдение социальной дистанции, соблюдение личной гигиены, в том числе гигиены рук, ношение средств индивидуальной защиты).


Я предупрежден(а), что в случае предоставления ложных сведений о состоянии моего  здоровья, связанных с возможным наличием инфекционного заболевания инфекцией COVID –19 (повышение температуры тела, кашель, насморк, боль в горле, затруднение дыхания, слабость, боль в мышцах, тошнота и рвота), повлекших за собой угрозу распространения новой коронавирусной инфекции я буду нести ответственность в соответствии с действующим Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации и Уголовным кодексом Российской Федерации.


Настоящим даю согласие на отправку результатов исследований, в том числе моих персональных данных и сведений в отношении меня, составляющих врачебную тайну по открытым каналам связи сети Интернет мне на адрес электронной почты ________________________________.


Я подтверждаю, что за последние 14 дней не имел(а)/ребенок не имел контактов с заболевшими COVID –19, я имел(а) достаточное время для ознакомления с предоставленной мне информацией, информация в Информированном добровольном согласии мной прочитана и мне понятна, я получил(а) ответы на все имевшиеся у меня вопросы, связанные с проведением данного исследования.


 


_______________________________                                        (__________________________________ )           ________________


Подпись обследуемого лица или представителя               ФИО обследуемого лица или представителя                       дата