Информированное добровольное согласие на забор


Информированное добровольное согласие


на забор и исследование биологического материала


 


 


Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-Ф3.


 


Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О.) ___________ г. рождения проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________________________________________   ,


даю ООО «НАКФФ» согласие на забор у меня (моего несовершеннолетнего ребенка - _________________________________________) биологического материала и его дальнейшее исследование (нужное подчеркнуть):


 


периферическая кровь: мокрота; буккальный эпителий; капиллярная кровь; спинномозговая жидкость; ворсины хориона; моча; мазок из цервикального канала; ворсины плацента; кал;  мазок из заднего свода влагалища; пуповинная кровь; волосы; мазок из уретры; плацента; др.


с целью последующего лабораторного исследования.


 


Все лабораторные исследования проводятся с соблюдением действующего законодательства Российской Федерации.


Медицинским работником ____________________________________________ (должность, Ф.И.О.) в доступной для меня форме разъяснены цели, методы, задачи исследования.


Мне разъяснено, что я имею право отказаться от лабораторного исследования, а также хранения моих/моего ребенка персональных данных, и мой отказ не понесет никаких негативных последствий для меня.


Мне была предоставлена возможность задать любые вопросы о проводимых исследованиях, дополнительных вопросов у меня больше нет. 


Я подтверждаю, что за последние 14 дней не имел(а)/ребенок не имел контактов с заболевшими COVID –19


Медицинский работник разъяснил мне, что медицинские вмешательства могут вызвать развитие неприятных ощущений, побочных эффектов и осложнений, что может быть связано как с исходным состоянием организма непосредственно перед медицинским вмешательством, так и с неадекватной реакцией организма на производимые медицинские вмешательства. Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации, и я добровольно соглашаюсь на забор биологического материала и его исследование в ООО «НАКФФ».


Я проинформирован(а) о том, что результат лабораторного исследования не является диагнозом и для его обсуждения я должен(жна) обратиться к лечащему врачу, а также о том, что результат анализа отражает состояние на момент взятия биоматериала на исследование.


Настоящим даю согласие на отправку результатов исследований, в том числе моих персональных данных и сведений в отношении меня, составляющих врачебную тайну по открытым каналам связи сети Интернет мне на адрес электронной почты ________________________________.


 


.

 


 


 

 

 

(подпись)

 

(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)


 


 

 

 

(подпись)

 

(Ф. И. О. медицинского работника)


 


«

 

»

 

 г.